Relación médico-paciente y aprendizaje de la profesión médica

Relación médico-paciente y aprendizaje de la profesión médica

Un trabajo del American College of Surgeons revela que la participación de internos y residentes en las cirugías aumenta la morbilidad… pero disminuye la mortalidad.



No es infrecuente oír de pacientes comentarios del tipo ‘yo no soy un conejito de indias’ o ‘yo no quiero que me atienda un estudiante’. ‘No quiero servir para que un inútil aprenda’. Es lógico. Cada uno quiere para sí la mejor atención médica posible, y es innegable el valor de la experiencia para adquirir la excelencia en la atención. Por lo tanto, es esperable que los pacientes no quieran ser atendidos por médicos jóvenes (típico comentario de paciente es el famoso ‘¿ay, pero viste que jovencito que es? ¿Hace cuanto se habrá recibido?’). Porque ser joven es una marca de inexperiencia. Pero la falta de experiencia no significa un deterioro en la calidad de atención en desmedro de los pacientes, según un trabajo recientemente publicado.

Eso se dispuso a demostrar un equipo del American College of Surgeons. La idea fue estudiar el impacto en la morbimortalidad postoperatoria que tenía la participación de médicos residentes en las cirugías.[i]

Reunieron datos sobre mortalidad y morbilidad postquirúrgica. La relacionaron con el tipo de hospital (universitario vs. no-universitario) y la participación de residentes a partir de la base de datos del ACS NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program). En total evaluaron los resultados de 607.683 actos quirúrgicos distribuidos a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos.

Los resultados demostraron que la participación de los residentes en los actos quirúrgicos aumenta levemente la morbilidad, pero disminuye levemente la mortalidad. Se estimó que cada 1.000 actos quirúrgicos se producían 6,1 casos adicionales de morbilidad postoperatoria. Pero se salvaban 1,4 vidas adicionales cuando los residentes habían participado de la cirugía. Entre las complicaciones más frecuentes se encontraron infecciones del sitio quirúrgico, sepsis, y dependencia de ARM[ii] como las tres más frecuentes. Los datos se vuelven más interesantes si se analizan los casos de reparación de aneurismas de aorta abdominal: la participación de los residentes salvaba 35 vidas adicionales cada 1.000 actos quirúrgicos.

Los autores adjudican esta variación a tres factores potenciales: cuestiones técnicas intraoperatorias (inherentes al equipo quirúrgico), diferencias en los tipos de casos atendidos en cada hospital (los hospitales universitarios suelen ser centros de referencia), y al aumento de la ‘vigilancia clínica’ que realizan los residentes. Esto último es interesante, ya que argumentan que los residentes tienden a sobreutilizar estudios complementarios de laboratorio e imágenes, y que es una posibilidad que el aumento de complicaciones no sea en número per se, sino en un aumento en el diagnóstico de complicaciones. Le atribuyen esta explicación al hecho de que la mayor vigilancia clínica ejercida por los residentes ayuda a diagnosticar con mayor celeridad las complicaciones, y que a eso se debería la modesta reducción de mortalidad.

El trabajo sirve mucho para disipar el peor temor de los pacientes ante un acto médico, y es la noción de que la calidad de atención se ve perjudicada cuando son atendidos por médicos jóvenes, o recién matriculados. La realidad parece ser que la participación de los médicos residentes no tiene un impacto importante en la morbimortalidad, al menos en la postquirúrgica en los Estados Unidos.

Pero el trabajo invita también a reflexionar sobre el rol de los médicos y los pacientes en la educación de los médicos residentes. En la relación médico-paciente se sostiene que la transferencia y contra-transferencia teñirán la calidad de la relación, y eso impactará en lo más importante: la llamada alianza terapéutica, por la cual el médico y el paciente llegan a un acuerdo sobre las medidas a tomar según el modelo médico integral. La alianza terapéutica es lo que permitirá que el paciente mejore su salud, o al menos su calidad de vida.

Pero de aquí se desprende otro tipo de alianza que nace de la relación médico-paciente: la que llamaré alianza educativa. En el proceso del ejercicio de la profesión médica todos los pacientes son casos, y todos los casos son oportunidades de aprendizaje. Cada caso modificará la forma de encarar los casos futuros, ya sea aumentando la vigilancia a ciertos síntomas, o desestimando otros. Así, y a través de nuestra capacidad heurística, cada caso aumenta nuestra experiencia y mejora la calidad de la atención médica que brindamos. Eso significa que todos los casos son un momento de formación médica, y de alguna manera, todos nuestros pacientes son también nuestros mejores maestros.

Pero entonces se nos antepone un catch-22,[iii] una trampa absurda del razonamiento. Porque si desde el principio de nuestra formación no tenemos contacto con los pacientes, no tenemos forma de aprender el ejercicio de nuestra profesión. Por lo que aún cuando seamos viejos médicos, nunca habremos adquirido la experiencia necesaria para garantizar la calidad de nuestra atención.

Para nosotros es crucial poder interactuar respetuosamente con los pacientes dentro de los límites que nos impone nuestra pericia. Es la única forma de aprender realmente a ser médico. Esto deben aprenderlo también los pacientes: dejarse examinar por un estudiante podría considerarse una incomodidad innecesaria para un paciente, ya que no tiene ninguna finalidad terapéutica. Dejarse tratar por un médico residente podría considerarse un riesgo innecesario, debido a la inexperiencia del médico. Pero ambos son necesarios. Esa incomodidad y ese riesgo deben ser asumidos por los pacientes como un acto de solidaridad: dejarse examinar hoy es asegurarle una buena calidad de atención a los pacientes mañana. La obligación de los médicos más experimentados es la de supervisar y auditar en forma continua y responsable a los estudiantes y médicos residentes para disipar los riesgos de morbimortalidad, y de darle confianza al paciente que es examinado y atendido por médicos con poca experiencia. El deber de los estudiantes y médicos residentes es la de respetar al paciente, conocer muy bien los límites de su propia pericia (para saber cuándo es necesaria la intervención del médico con mayor experiencia) y, quizás el deber máximo, sacarle todo el jugo posible a esa alianza educativa, porque es en definitiva lo que nos permite mejorar en forma continua la calidad de nuestra atención.

Así queda establecida la alianza educativa, que es en definitiva un acto de solidaridad que tiene el paciente con sus futuros semejantes. Es responsabilidad de los médicos con mayor experiencia fomentarla y darle un contexto seguro para que surga. Es responsabilidad de los médicos jóvenes aprovecharla al máximo. Porque nadie aprendió sabiendo, y menos una profesión tan dinámica y cambiante como la medicina.